阆中市医保局“三个坚持”抓实特病单议评审

       DIP医保支付方式改革是调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的重要杠杆，为更好地保障群众医疗需求、保证医疗机构可持续发展、确保医保基金长期安全有效运行，阆中市医疗保障局“三个坚持”抓实特病单议评审工作，进一步健全全市基本医保住院费用审核体系，实现高质量、高效能、高品质的医、保、患三方共赢。

       坚持“属地负责”。特病单议评审是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等超出DIP病种目录的病例，由医疗机构自主向属地医保部门申报，由属地医保部门对其进行单独审核评议。2024年，市医保局积极担当、主动履责，第一时间组建起具备相应资质和专业经验的专家库，并组织专家对医疗机构申报的15份病例进行首次特病单议评审，取得良好效果；今年，市医保局在接受申报业务量增加的基础上，对专家库进行了及时扩充，并于4月29日再次组织13名专家对医疗机构申报的50份病例进行封闭式评审和计分，对符合条件可实行项目付费或调整该病例DIP支付标准的，根据单议病例最终得分、违规金额，上传至医保信息管理系统，由上级医保部门判定是否给予合理补偿。

       坚持“专家评审”。为确保特病单议评审质量过硬、结果可信，市医保局从定点医疗机构中精心挑选具有中级以上职称的医疗专家和医保基金监管专业人员纳入专家库管理。评审开始前，市医保局对特病单议病例专家评审内容、特病单议病例分组及病例病案质量评议评审流程、具体评审方法等方面进行详细解读；评审过程中，在专家库中随机抽取临床、病案、费用审核、物价专家以及医保经办机构人员、监督员，并严格执行评审回避制度，13名专家分成3个评审小组从病种、诊疗规范、病案填写、医疗服务价格等维度进行评审并逐一做好评审记录，并在意见复核阶段进行集体讨论，针对性提出病案填报、合理用药、病历书写等指导性意见，并详细分析原因，尤其是重点针对基层医疗机构做好宣讲，让其明了政策、清楚流程。

       坚持“客观公正”。市医保局对特病单议评审始终秉承公平公正的评议原则，坚持科学严谨的判断，在该项工作中严格把控时间节点，通过工作群及电话公开通知各医疗机构在规定时间内完成特病单议申报；严格把控评审标准，对病例反映的治疗合理性、检查合理性、收费合理性和编码准确性进行逐项审核；严格把控程序规范，评审过程中邀请1名定点医院医保管理人员负责登记、统计专家已经并进行监督，相关结果也将在DIP付费系统及时反馈，年终清算时对医疗机构予以结算。本次病案评审完成率100%，通过率100%，涉及金额100万余元，不仅有效评审了大额合理费用病例，提高了病案首页填报质量，进一步促进医疗机构规范医疗服务行为，更结合实际充分听取了相关专家的意见和建议，确保特殊原因导致的费用极端病例能够得到合理支付，让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，更好地服务广大参保群众，确保DIP支付方式改革红利普惠于民。