依托大数据、人工智能技术！医保监管从“人防”迈向“智控”

记者近日获悉，3月以来，阆中市纪委监委开展医保基金管理突出问题专项整治，相关医疗机构退还群众费用近万元。

据了解，阆中市纪委监委紧盯医保基金使用监管关键环节，依托大数据与人工智能技术，创新打造“医保哨兵”智能监管系统，推动监管从“人防”向“智控”跨越。该系统聚焦跨区域收治动态、特殊人群收治占比、高频住院分析等9个方面，将排查出的1016条违规情形转化为可执行、可量化的数据模型，对该市定点医药机构医保结算数据进行动态扫描与智能研判。

系统运行以来，锁定疑似违规线索1800余条，发现问题193个，现场核查效率提升60%。依据“医保哨兵”预警和筛查结果，累计追回违规医保基金280余万元，暂停5家机构医保协议，约谈121家次，移交问题线索24条，涉及违规违纪行为同步启动问责程序，形成“监管-查处-问责”闭环。同时，做实问题整改，督促相关部门制定处方点评、三级查房、检查检验结果互认等40余项制度，推动医疗行为从“被动纠错”转向“主动规范”。

“我们将加强与行业部门协同联动，畅通信访举报渠道，加大问题线索处置力度，严肃查处欺诈骗保背后的责任、作风和腐败问题，切实提升人民群众的满意度。”阆中市纪委监委相关负责人表示。

来源：南充日报